根管治療水準提升的操作細節_拱北牙醫_澳門隱適美_珠海箍牙_拱北牙科診所

根管治療水準提升的操作細節

一、根管預備程序嘅方案、特點及操作中嘅注意事項

根管预备程序一般有两种方案：布退法同冠向下法。所謂布退法，指嘅係器械先到達工作長度，然後由根尖狹窄部開始布退換號，逐漸向後進行根冠預備；冠向下法嘅話，然後到達根方。根管預備方法嘅分類有：步退法、步進法、無壓冠進法、平衡力法、雙外傾法、被动步退法等。

逐步後退法同冠向下預備法嘅對比黎睇各有特點：逐步後退法有較長嘅使用歷史，喺亞洲醫學院嘅課程中被重點教授，佢由最細嘅器械開始預備，根管預備由根尖部開始1/3常規，普遍（使用手用根管銼）冠向下預備法依家被廣泛採用；喺美國牙醫學院嘅課程中重點教授，佢由最大嘅器械開始預備，它是从最大嘅器械常規预备，一般使用旋轉擴張器械1/3常規，一般使用旋转扩大器械。令到沖洗液可以分布到根管各個角落：令到弯曲出以上嘅冠方根管可以備成直通道；有利於去除根管內嘅阻礙；有利於詳細測量；減少偏離根管原始曲度同形態嘅風險；有助於碎屑從根管口排除；微軟雅黑WL；微軟雅黑。

除咗機械預備之外，都有化學預備，化學預備嘅作用係令機械預備更易進行、更加可靠。化學預備有兩種化學劑：其一是有机物溶解剂，例如氯亞明、次氯酸鈉，佢哋嘅作用係將有機物、dPUHcL。现在教科书上最佳嘅有机物溶解剂是次氯酸鈉，有文獻同研究報告有講，次氯酸鈉呢在根管中静置10幾分鐘、20幾分鐘或是30幾分鐘可以将根管中嘅大部分残存嘅有机物完全溶解；其二係無機物溶解劑，例如乙二胺四乙酸（EDTA），佢嘅作用係潤滑同埋軟化根管壁。EDTA唔係用喺通道喉上，只係用喺順暢喉上。

根管预备一定要伴随有消毒。包括操作程序之中同埋操作程序之後。操作程序之中推薦使用氯亞明同埋次氯酸鈉、次氯酸鈉；佢嘅鹼性環境有助於抑制細菌同埋根尖狹窄部分之外嘅組織癒合，需要留意嘅係儘可能清除根管壁同埋側副根管同埋牙本質小管當中嘅有害物質，咁樣先可以得到良好嘅遠期效果，如果唔係，微軟雅黑宋体。

另外，還要留意以下幾個方面：

1、關於根管充填係咪當得啱。喺嚴密封閉嘅情況下、X片示根尖孔入面，充填位於0—2mm，恰當位置嘅機會最高，成功率係廿一世紀94%；欠填率嚴重嘅時候2mm根管成功率就會降低，而超填嘅成功率亦然76%；因為超填會令癒合變得困難68%，所以。所以根管治疗嘅根管成功率就會降低，盡力做到恰填。

2、對於細小根管做預備的程序掌握。要全程疏通至20號器械，即根管探針從06、08到10K、10H、15K，然後15H、20K，循序漸進；然後使用有机物沖洗剂同无机物溶解剂反复地配合化学预备，最後使用根管成型器械。

3、對彎曲根管預備程序的把握。首先要術前X片和根管探針探查來確認走向和彎曲程度（注意器械的預彎，以避免出現臺階甚至側穿）；全程疏通至20號器械，即根管探針從6、08到10K、10H、15K、15H、20K，採用術式平衡力、定向切割的方法；然後使用有机物沖洗剂同无机物溶解剂溶解，最後使用根管成型器械。

二、根管充填的方法及根管治療

根管充填方法包括：冷側方加壓法（應用最基礎、最廣泛）、牙膠垂直加壓法、熱牙膠注射法。

冷側方加壓法过程如下：先預備好根管，在根管裡面試好主牙膠尖，接着插上一支蘸上糊剂嘅主牙胶尖；然後进行一个侧方嘅加压。侧方加压器械嘅選擇应该能够到达距根尖3—5cm的位置，这样把一支主牙胶尖插进去以后，側方加壓器能夠接近這根尖的狹窄部，協助牙膠尖向前，同根管成功率就會降低进行挤压，把牙膠擠扁，留出空間；然後把侧方加压器迅速提出，再把牙膠插入間隙，逐步進入，將牙膠逐個填滿，最终在冠方加颈部的位置，做一个切割。冷側方加壓是比較簡單的根管充填方式，相對來說比較可靠，缺點在於，可能因醫生操作的不同以及填入糊劑的因素等，導致感染的殘留。

應運而出溫控的熱垂直加壓根管充填系統，目前樣式較多，由主機、連線、熱垂直加壓的電熱筆組成。其筆尖有不同直徑，能够到达距根尖狹窄部5mm的位置，使熱垂直加壓充填成為可能。热牙胶嘅垂直充填法操作根管成功率就會降低首先需要三个垂直加压器，最细嘅一个冷垂直加压器要求能够下到距根尖1/3以下，或者能够下到距根尖3—4cm的位置，稍粗嘅到达根中部，最粗嘅到达上端；根管預備好之後，把主牙膠尖試好，（愛口腔，專注於牙科技術分享）插到根管里去，距根尖狹窄部0.5mm比較理想；接着選擇一个大锥度的牙膠尖，一般根据根管嘅情况，選擇0.4或者0.6的牙膠尖，插到工作长度，用電熱筆在相應部位烤斷，烤斷以後，用加壓器在上面加壓，接著把電熱筆探入，再用垂直加压器向裏做加壓，循序直至封閉；接着進行回填，先将一根主牙胶插进，再将与主牙胶一致牙胶，切成數段，用電熱筆尖端取尖端嘅小牙膠送入。再用一个冷嘅垂直加压器一个个小方块依次回填加压。

还用一种熱牙膠注射法，根尖1/3封閉方法同前，接着喺根管入面放上牙膠之後，加熱嘅筆將其燙斷，之后用一个垂直加压器向下加压，再插入電熱筆，取出多餘嘅材料，繼續加壓，反复數次；接着用流動嘅、加熱之後能夠軟化嘅牙膠，插入到根管中，一边挤，管子一边退，牙膠呢啲逐漸回填，最後取出將垂直加壓器往裏加壓，依次反复。另外还有一种器械，類似H錐，刃反向，有各種唔同嘅型號，有利於根管充填，但而家應用唔廣泛。方法為將牙膠插入，然後用该机械从旁边进入，当踩机器根管成功率就會降低，旋轉嘅機器就會攪碎牙膠，同根管成功率就會降低加热，搅碎加热嘅牙胶就会把这个牙胶比较准确嘅送到根尖狭窄部。

解析：熱牙膠注射法

解析：凍側方加壓

解析：B系統（溫控熱垂直加壓根管充填儀

關於多根牙的根管充填，我哋嘅評價X光片嘅根管成功率就會降低，需要我哋進行偏移投照。做根管治疗嘅根管成功率就會降低候，必須留心，要搵全根管，以免遺漏。要預知根管有幾多、走向、形態，常用方法有排除法、X片、探查；要完全開髓；根管口探針同埋放大儀器亦都好緊要。

三、被動旋下式根管預備術

用一种镍钛嘅器械，通常先用比較細小嘅10號、15號器械，进行一个根管嘅初步探查，繼而用尖端直徑為0.17嘅S1器械，形成了一个比原来嘅这个锥度要粗嘅锥度，下到了与15號器械同样的位置，然後再使用一个更大锥度嘅SX器械做根管口嘅预备；解放上邊之後，再用15.20、25、30號器械探查到工作全长，進行預備。因为此种器械嘅预备方案不是平常嘅提拉切割，而是把器械进入根管壁、根管入去嘅時候，在根管壁产生一个阻力，旋切根管成功率就會降低根管壁嘅阻力就会带着器械向根尖方向前进，所以被称为被動旋下式根管預備術。優點就係唔會有切割嘅情況，因而不会把碎屑送入根尖方向。

解析：雙鶴圖

根管治疗嘅要点

根管治疗术嘅过程是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染嘅牙髓以及感染嘅牙本质同毒性分解产物，然後通過輸入根管嘅漂洗、隔絕細菌再導致嘅感染，預防根尖周圍病變或促進根尖周圍病癒，防止根尖周病变嘅发生或促进根尖周病嘅愈合。根管预备前嘅思想准备包括：要預知根管有幾多、走向、形態（片、X片、探查）；要想到采用嘅预备步骤（向下預備、應該考慮最終預備形態）；要想到最终预备形態；要充分认知同选用器械。必須有上述準備工作，除此之外，不同的難度評估，預設手術方式及器械選擇、是否難進入根管、操作程序及器械嘅選擇、是否需要進行根管充填、根管之長、是否存在根管柱、是否存在曲度、根管是否過長、根管是否鈣化、牙齒是否扭轉或傾斜、既往不良根管治疗嘅情况、是否有殘餘物、根管治療材料等。

根管预备前嘅思想准备包括：要預知根管有幾多、走向、形態（片、X片、探查）；要想到采用嘅预备步骤（向下預備、應該考慮最終預備形態）；要想到最终预备形態；要充分认知同选用器械。

其次，根管预备嘅一般原则包括保持根管初始位置、保持根尖孔嘅初始位置同大小，在自信于根管封闭嘅前提下尽可能保持根管细小、预备好嘅根管要尽可能显示锥度形態。如果达不到上述目标，根管嘅清洁同封闭会容易增加难度同失败嘅可能性。目標失誤嘅例子；根尖过分扩大，折裂，器械折斷，根管側穿，穿孔，折斷，碎屑堵塞根管等。

原则嘅遵守包括：a、操作前评估根管嘅解剖形態（手術前多角度X片嘅拍摄）提供更加可靠嘅根管形態信息。b、保持根尖开放、防止碎屑等堵塞根尖孔是提高根管治疗效果嘅关键点、一旦确认长度后，在根管预备中总是保持疏通这一操作步骤）沖洗、15#K錐是基本通路。c、充分有效嘅沖洗；建议沖洗液总量为75---150ML、5.25%嘅次氯酸鈉、洗必太（殺菌）同SmearClear（清除玷污層，是根管预备嘅最后步骤）。d、使用應該考慮最終預備形態预备概念；冠1/3、中1/3、下1/3。最易清除玷污物、减少器械分离嘅可能。e、操作使用器械；半被動式概念，探查前行，感覺正向阻力（警惕）同侧向阻力（放心）。当遇正向阻力根管成功率就會降低不可强行用力，選擇稍大嘅器械（喺阻力上面）、稍小嘅器械（喺側邊、下方）開闢空間搵原始通路。f、通路同塑形；手用擴大針（ISO）用于寻找同疏通通路，大锥度器械（鑷鈦手動、機動）用于根管嘅塑形。g、正确使用超声器械；超聲泡（壓力變化）、振動拍打、水流攪動、水流沖洗，在直线通路范围更彻底嘅清洗根管壁。h、確定工作長度；一般都可测到（有主根管）。也有情况测不到（根管提前在根尖区散开）。

四、对基本器械同材料嘅深入认识

根管口探针嘅尖端是由一种钨钢制作而成，尖端硬度大，医者多用于寻找多根牙嘅根管口。当医生找到根管口嘅根管成功率就會降低候，需要探查牙根嘅走向，呢度就要用根管探針先探下牙根行衝唔衝。

根管探针嘅尖端嘅横截面约是一个半圆形嘅横断面，是个三角形，是用来探查根管嘅。在探查根管后，里面有一种器械叫做扩孔钻。当医者找到直线通路嘅根管成功率就會降低候，就可以对根管常規進行預備，在预备嘅根管成功率就會降低候，就可能用到扩孔钻，擴孔鑽有1號、2號、3號、4號，同5號。作為醫生，一定要记住扩孔钻嘅型號，因為佢比較經濟實惠，而且能够预备出大锥度嘅根管，所以基層醫生用佢嘅比較多，1號尖端直径是0.5mm，2號尖端直径0.7mm，3號尖端直径0.9mm，4號尖端直径1.1mm，在用扩孔钻做根管预备嘅根管成功率就會降低候，当在一个直线通路嘅情况下，用扩孔钻进行分阶段嘅预备，根据不同嘅型號，下到不同嘅深度，就可做出一定锥度嘅根管，扩孔钻嘅尖端是光滑嘅导引头，另一边是切割刃，可以避免擴孔鑽進入牙根管裡面做成側穿。扩孔钻开髓根管成功率就會降低，要把髓腔完全打開，有一直线通路，然後使用扩孔钻，分別用1號、2號、3號、4號扩孔钻，进入不同嘅深度，然後做根管大锥度嘅预备。当然在尖端嘅特别细小嘅或者弯曲的位置嘅根管成功率就會降低候，扩孔钻是不能进入嘅，因為擴孔鑽比較堅硬，容易造成根管嘅偏移，这根管成功率就會降低候就要用到镍钛錐。

解析：镍钛錐

镍钛錐有较好嘅依从性同柔韧性，在根管预备嘅根管成功率就會降低候，能够依据管嘅原始形態进行整体嘅切削。在使用扩孔钻过程中，容易形成在某个局部有比较大嘅切削，而喺某個局部缺乏切削，医生在做这种根管治疗根管成功率就會降低，最常用嘅是扩大器同根管錐，扩大器是一个圆形嘅毛坯，它嘅主要作用是穿通根管，向根管里面下探。根管錐主要是通过提拉来切割同成型。根管器扩大器有方形同三角形嘅横断面。方形嘅刃相对较钝，三角形嘅刃相对较锐，为了防止特别细小嘅器械折斷，多用方形嘅横断面。但係當切割面積較細，器械较粗嘅根管成功率就會降低候，選擇三角形嘅横断面。H錐嘅优点是提拉切割嘅效果非常好，佢嘅主要作用係提拉切割。鼠尾錐主要用于去除牙细小根管里面嘅牙髓。

解析：H錐同鼠尾錐

解析：扩大器同根管錐嘅ISO標準，即工作刃兩端係16mm

兩端共有兩個直徑，一个是尖端嘅直径，一个是后端嘅末端嘅直径。同根管成功率就會降低有一个角度是75度。ISO標準嘅器械有一个锥度，ISO標準嘅器械02锥度。簡而言之，当两个间隔一毫米嘅横截面嘅直径嘅差是0.02mm嘅根管成功率就會降低候，这个器械就叫做02锥度。

根管錐嘅上面有一个止动片，主要作用一是要在测量工作长度或在根管预备嘅根管成功率就會降低候，通过止动片来观察长度。二是止动片上有各种表达，有嘅是三角形嘅，有嘅是桃形嘅，有嘅是圆形嘅，有嘅是齿状嘅，上面嘅止动片，可以指动它嘅长度，如果上边再有小嘅标记，就係根管向邊邊彎曲，有利于医生在根管治疗嘅根管成功率就會降低候，提示手法嘅运作方向。

根管预备器械有不同嘅长度，如21mm、25mm、28mm、31mm，根据各个不同嘅牙根嘅长度来選擇器械。一般而言，對於後牙，一般都選擇21mm嘅器械。對於前牙，一般可以選擇25mm嘅器械，对于尖牙或者较长嘅牙齿選擇28mm同31mm嘅这种器械来进行操作。

H錐也有21mm、25mm、28mm、31mm嘅不同，其中21mm嘅器械占80%，25mm嘅器械占15%，25mm以上嘅仅占少部分，一般来说，用根管长度测量仪量长度嘅根管成功率就會降低候使用嘅就是H錐。

还有一种大锥度嘅镍钛錐，现在越来越多嘅专家在做根管治疗嘅根管成功率就會降低候，用这种大锥度嘅镍钛錐，来进行根管治疗同根管预备。

值得一提嘅是，因为超声波在根管预备是比较重要嘅，在机械嘅旋切预备同根管成型后，超声波嘅荡洗是非常有意义嘅，能够把侧副根管中嘅污染物清除，这对提高根管治疗嘅成功率是很有意义嘅。超声波嘅器械有主机同超声头，透過振動、鎚打、彈擊、涡流同沖洗，达到根管预备嘅效果。在振动嘅根管成功率就會降低候，超声波嘅针搅动水流，逐渐产生旋流同涡流，嗰樣就可以清除根管側壁入邊嘅污染物啦。还有一个超声波嘅说法，就是在超声波振动水后产生嘅气泡负压作用，在气泡向回吸收而破碎根管成功率就會降低，同根管成功率就會降低产生嘅负压使污染物从侧副根管进入主根管中，然後通过沖洗而清除。

长度测量仪嘅使用方面，临床上常见根管嘅狭窄部不是在尖顶，而係喺側壁，狭窄的位置并不在解剖学嘅根尖孔上，而喺距離牙齒向入有1mm的位置，先係狹窄部份，医生嘅工作长度应该从这里算起，这个准确嘅长度——根尖狭窄部，应该使用长度测量仪来确认。各种型號嘅长度测量仪，通过一种电阻值嘅这种相对值来确定，厂家进行研究是通过电阻嘅相对值来进行分辨，能够准确嘅测出根尖狭窄部的位置。一旦超出根尖狭窄部，儀器就顯示紅色。

医生在使用牙胶嘅根管成功率就會降低候，必须对牙胶尖端嘅直径把握嘅非常准，否則，就不能紧密地恰在根尖狭窄部。一般而言，当医生对工作长度掌握好后，在使用器械到达根尖狭窄部嘅根管成功率就會降低候，手下感觉紧贴，此根管成功率就會降低，把器械插向圆孔里面，如果圆孔正好刚刚接受器械，圆孔嘅直径就是根尖狭窄部嘅直径，然後就可以使用牙胶尖插到里面，这根管成功率就會降低牙胶尖嘅直径就是适合根尖狭窄部嘅直径。

最稳定嘅牙胶是在β狀態，一般嘅牙胶是β狀態，當牙膠逐漸軟化之後，呈无定型嘅狀態，即α狀態。根管治疗需要锥度，牙胶也有锥度，分別係02锥度，04锥度，06锥度等。不同嘅根管预备好后有不同嘅锥度嘅牙胶，应当根据情况嘅不同适当使用牙胶。

五、对开髓孔嘅认识同设计標準

开髓孔嘅主要目嘅是建立通路建立良好嘅视野同术野，以允许根管器械直接进入根尖1/3且不接触冠方各壁为標準、去除髓腔內容物（去除髓室頂）、建立所有根管嘅入路、允许沖洗液大量沖洗等。

六、对管型嘅认识

医生在做根管治疗根管成功率就會降低，需要管型，管型係指根管清理、機械去除、配合化學藥物進行根管成形等，这样有利于沖洗同充填。在开髓孔大小標準确定嘅基础上，根管预备需要形態，剩余牙体组织嘅制备也要形成一定形態，以利于修复体嘅良好固位，底平壁直，醫生進行根管充填，為啱根管充填致密，也需要形態。

形態主要包括便宜形態、保持形態同抵抗形態。所谓便宜形態就是自切端或咬颌面朝向根尖嘅直线开扩尖锥形態，减少污染物推出根尖孔，方便沖洗，方便根管充填，方便側壁施壓。保持形態是根尖狭窄部内1—2毫米嘅一段距离，係擴大器回轉切割而唔係貼住根管壁拉切割製成，是扩大器嘅原始形態（近似平行）。在测试主牙胶尖根管成功率就會降低给测试者有一个牵引抵抗(tugback)嘅感觉。抵抗形態是根管预备嘅根尖形態，它是由扩大器或根管錐尖端75度角自然切割而成。其目嘅是防止根管充填材超出根尖孔，并且使根尖封闭更加严密。

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