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患者姓名：性別：年齡：

診斷：

喺拔牙嘅過程中，醫生需要綜合分析病人嘅身體狀況，決定是否要進行拔牙手術同埋拔牙嘅時間。如果有以下嘅情況，請主動同醫生講返；如果病人隱瞞病史導致不良後果，責任係由病人自己負責。

1. 藥物及麻醉過敏史、手術史 - 藥物同麻醉敏感史、手術史

2. 血液病（血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等）- 血液病（血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等）

3. 全身系統性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲狀腺亢進等 - 全身系統性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲狀腺亢進等

4. 口腔惡性腫瘤及放療史 - 口腔惡性腫瘤同放療史

5. 處於月經期或懷孕期哺乳期 - 處於月經期或懷孕期哺乳期

喺進行牙齒拔除手術嘅時候，一般嚟講唔會有併發症，但因為每個人嘅身體狀況唔同，加上局部解剖結構有異常變化等原因，可能會出現麻醉併發症、暈厥、牙根斷裂、軟組織受損、鄰牙或對顎牙受損、牙槽骨同下顎骨骨折、顳下顎關節脫位、上顎竇穿孔、下顎管受損、下唇麻木、拔牙後出血、拔牙後感染、皮下氣腫等併發症。如果出現拔牙併發症，患者應主動同醫生合作進行治療。

拔牙注意事项

1. 緊咬棉球1個鐘頭後，輕輕吐出

2. 24個鐘頭內唔可以刷牙漱口，唔食過熱嘅食物，唔用舌頭吮拔牙創面，避免劇烈運動

3. 24個鐘頭內吐出口水帶血絲係正常情況，如果係血塊，應立即去醫院複診

4. 拔牙後出現感染、疼痛，可以口服抗生素同止痛藥，或者去醫院複診

5. 一般拔牙後1-3個月需要鑲假牙（阻生牙除外）

上述內容醫生已經向我詳細解釋，我已經完全明白。我願意承擔治療可能出現嘅風險，並且遵從醫囑，配合醫生完成全部治療，同意支付所需全部費用。

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年 月 日

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診斷：

1. 牙髓治療應用於牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍採用的治療方法是根管治療，其過程較為複雜，費用較高。

2. 根管治療是一種較為複雜的牙髓治療方法，需要經過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X光片（一般兩到三張）才能完成整個療程。

3. 由於牙埋在顎骨中，術前醫生只能根據X光片或根尖定位儀對根管系統進行大致了解，遇複雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發生器械折斷在根管內的情況，對於取不出的器械而無症狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有

4. 根管預備或根管充填後一週內可能會出現疼痛反應，多數是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時複診，進一步治療。

5. 牙髓治療完成後，機體有一個修復過程，在相當一段時間內（少則數週，多則數月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可採取觀察的方法。但應遵醫囑及時復查。

6. 對常規根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可採用根尖手術的方法繼續治療。

7. 牙髓治療後的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療後請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫囑及時

進行全冠或桩核冠修復。

8. 醫學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對於治療效果不佳的病例，醫患雙方應認真分析原因，共同面對。

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我願意承擔治療可能出現的風險並遵從醫囑，配合醫生完成全部治療並同意支付所需全部費用。

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年 月 日

附：

患者姓名：性別：年齡：

診斷：

一. 冠橋修復治療

冠橋修復是保護缺損較大的牙齒的一種修復方法，固定橋是修復少數牙缺失的一種方法。

1．冠橋修復需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓。活髓牙直接進行修復可能會影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術後出現一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現持續性疼痛或自發痛夜間痛等症狀，則需對患牙進行根管治療，費用由患者自付。

2．冠橋的修復效果與患者口腔條件有關，如牙冠較短、牙根較短或較細、牙齒鬆動等都會影響修復效果。

3．冠橋修復的材料有金屬、金屬烤瓷和全瓷等。

金屬冠橋強度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協調，部分病人可能存在對某些金屬成分過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，

某些金屬材料會導致龈緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發生崩瓷現象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復後一定時間內易產生敏感症狀。

4．冠橋修復後其體積略厚於原來的真牙並可能稍突於鄰牙，戴用初期稍有不適。

5．戴用冠橋後需認真維持口腔衛生，橋體及連接體的龈端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發生冠橋周圍組織炎症。

6．固定橋雖能較好地恢復缺失牙的咀嚼功能，但如負荷過重會造成基牙鬆動並最終導致拔除，故不應咀嚼硬物。

7．各類修復體因金屬材料不同而價格不同；對於貴金屬修復體（黃金合金、鈀金合金），當貴金價格根據市場價波動時，臨床收費相應作出調整，每單位修復體包含貴金屬含量為克，若超重則按元/克加收。

二. 桩核修復治療

1．當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固位，需要先在根管內製作桩核，然後再在其上進行牙冠修復。

2．需桩核修復的牙齒必需先進行完善的根管治療，防止根尖病變的發生。若因為各種情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復後可能會出現根尖病變。

3．桩核的固位與根管的形態、粗細等密

切相關，有時還需要與相鄰牙冠修復物一起進行修復，以確保桩核和冠修復物的牢固度。

4．修復後需注意口腔衛生，避免修復體周圍牙齦的炎症。

5．在修復過程中，如發現根尖周圍有囊腫、根尖周圍炎症或牙骨破壞等情況，建議及時進行根尖周手術治療。

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年 月 日

患者姓名：性別：年齡：

診斷：

1. 可摘局部義齒（活動假牙）係一種可以自行摘戴嘅修復體，需要兩至四次就診先能完成，之後仲需要複診調改先能正常使用。活動假牙咀嚼功能低於真牙，呢個同患者口腔條件、使用方法同適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區牙槽嵴低平、口乾、對異物過於敏感等都會降低使用效果。

2. 可摘局部義齒修復時，需要拔除過於鬆動嘅牙齒，去除尖銳嘅骨尖，調磨傾斜過長嘅牙齒，仲要磨除一啲牙體組織以放置假牙嘅卡環同支托，牙齒調磨後可能會出現敏感現象，一段時間後可能會好轉或需要進行脫敏治療。

3. 可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成言語不清晰、口水增多、噁心等不適，戴用一段時間後會明顯改善。

4. 可摘局部義齒同牙齒同粘膜之間有間隙存在，食飯後可能有食物殘屑留存。每次進食後應及時拿出清洗同漱口，以維護口腔組織健康。夜晚睡覺時唔宜戴用假牙。

5. 可摘局部義齒嘅摘戴要掌握好方向同力量，唔然就會造成基牙鬆動。戴用一段時間後卡環變鬆假牙容易脫落，及時去醫院調整，切勿自行調改。需要特別注意單個後牙缺失嘅活動修復體，固位唔好嘅時候易誤吞或誤吸。

6.活動假牙唔用期間應清洗乾淨後放喺清潔凉水或含有義齒清潔劑嘅凉水入面浸泡，唔可以用熱水或有機溶劑清洗，唔宜乾燥存放。注意避免因受外力造成嘅變形或折斷。

上述內容醫生已經向我詳細解釋，我已完全理解。我願意承擔治療可能出現嘅風險並遵從醫囑，配合醫生完成全部治療並同意支付所需全部費用。

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年 月 日

患者姓名 性別 年齡 電話

臨床診斷

拟定手術 麻醉方式

經醫生診斷患者需要進行牙周手術治療，符合門診手術治療條件，而家現將有關手術前、手術中同手術後可能出現嘅併發症同風險向患者同家屬詳細說明：

1．麻醉意外、昏厥、藥物過敏等

2．手術中出血同手術後滲血或血腫

3．手術中根據情況改變手術方案或終止手術

4．手術後疼痛、腫脹、張口受限、吞嚥困難

5．手術後傷口感染或裂開

6．手術後牙齦退縮，牙齦乳頭消失

7．手術後出現患牙暫時性鬆動、咬合不適等症狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導致牙周繼續破壞或根斷

8．手術後手術切口形成疤痕影響美觀

9．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風險可能會增加

以上情況已向患者（或）同家屬詳細說明，患者同家屬表示知情理解，同意手術治療並遵從醫囑以獲得理想嘅治療效果。

患者（家屬）簽名

年 月 日

患者姓名：性別：年齡：

診斷：

一、矯正療程

牙顎畸形係兒童嘅發育畸形，矯正牙齒目的係將長喺齒槽內嘅牙齒移動返正常位置，呢個係一個生物改建過程，所以療程比較長。一般乳牙同替牙期間嘅牙顎畸形需要大約半年至1年時間，而恆牙期就需要1年至3年，而難治患者同特殊病例可能需要更長嘅時間，甚至要終生保持，以免復發。

二、接受正畸治療必須留意嘅問題

1．初戴矯治器或者每次覆診加力後，牙齒可能會出現輕微嘅反應性疼痛或者不適，一般持續3至5日就會減輕或消失。如果疼痛持續3至5日仍然加重或者出現其他情況，請立即聯繫醫生。

2．戴用固定矯治器嘅患者要特別注意口腔衛生。每天早晚同進食後，必須刷牙，要將牙齒上嘅軟垢同殘留物清理乾淨，否則易導致牙齦炎、牙周炎同蛀牙，影響正常矯正同口腔健康。對於無法好好保持口腔衛生嘅患者，為咗唔影響口腔健康，我哋將停止治療。

3．在固定矯正器治療期間，唔可以食硬、黏、太凍或太熱嘅食物，大塊嘅食物要切細之後再食，以防矯正器損壞。如果發現環圈鬆動、弓絲斷裂等情況影響口腔功能，請立即聯繫醫生，確定是否需要返診處理。

4．矯正過程中必須按醫囑定期覆診。一般戴上固定矯治器後，每隔約四週

就要返診一次。如果唔按時返診或者長期無返診，牙齒將失去治療控制，可能出現牙齒移位異常或者治療無進展等情況。對於超過三個月以上無故不返診嘅患者，將視作自動終止治療，如果再要治療就需要按新患者程序重新登記開始。

5．需要帶頭帽或者外唇弓嘅患者每天必須按醫生指定嘅時間佩戴，取下外唇弓時，應先取下彈力環，再取下外唇弓，以免對牙齒同面部組織器官造成意外損傷。

6．儘管患者同醫生都唔想拔牙，但大約65%嘅牙顎畸形需要透過拔牙才能矯正。

7．患者18歲之前仍然處於生長發育期，如果顎骨生長型異常，治療結果可能無法令人滿意，異常生長喺保持期可能會表現為畸形復發，嚴重嘅發育異常可能需要結合外科手術進一步治療。部分正畸治療需要利用患者嘅生長潛力，如果患者唔能夠按照醫囑積極配合，就會喪失治療時機。

8．現代醫學研究發現，正畸患者嘅顳下頜關節病(TMD)發病率同普通人群嘅TMD發病率相同，所以常規正畸治療既唔會引起亦不能阻止TMD嘅發生。如果患者治療前出現顳下頜關節疼痛、彈響等症狀，請同你嘅主診醫生解釋。

9．正畸治療過程中可能會出現非醫生所能控制嘅牙根吸收，極少數患者可能會出現牙髓活力降低，甚至牙髓壞死。

三、保持問題

治療完成後因為個體差異、生長發育同遺

傳，畸形有復發嘅趨勢，醫生將採取一切手段嚟預防同延緩復發，需要患者配合！治療完成後仍然需要佩戴保持器一至兩年左右，少數患者可能需要更長時間，甚至終生保持，以防復發。如果發生復發嘅情況，只能重新進行矯治同收取費用。

四、矯正資料

患者嘅病歷、牙合模型、相片、X光片係醫生對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀察復發趨勢等嘅重要參考資料，患者應該配合醫生製取或者收集上述資料，並支付相關費用。資料都由醫院保存同使用，患者個人唔可以隨意帶走，如果患者需要將有關資料帶出本院，應徵得同意，並且辦理相關手續。

上述內容醫生已經向我詳細解釋，我已完全理解。我願意承擔治療可能出現嘅風險，並遵從醫囑，配合醫生完成全部治療，同意支付所需全部費用。

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年 月 日

患者姓名：性別：年齡：

診斷：

1．總義齒，俗稱全口假牙，係用於患者上顎或下顎完全缺牙後進行修復的可摘戴裝置。一般需要四至五次就診才能完成，然後還需要進行後續調整方可正常使用。由於口腔條件、使用方法和適應能力等因素，總義齒的咀嚼功能低於真牙。如果殘餘牙槽嵴較低平、口乾、黏膜較薄、對異物過敏或耐受性差，將會影響使用效果。

2．在進行總義齒修復之前，需要移除無法利用的殘根、尖銳的骨尖以及必要的軟組織整形。

3．初次佩戴總義齒時可能會感到明顯的不適，如異物感、說話不清、口水增多、噁心等。但佩戴一段時間後，這些症狀通常會明顯改善。總義齒主要依靠吸附力固定，如果使用不當，易脫落並引起疼痛。患者需要耐心聽從醫生的指導，正確使用總義齒。

4．總義齒與黏膜之間存在間隙，進食後可能會有食物殘渣殘留。每次進食後應及時取出清洗並漱口，以維護口腔組織的健康。在夜間睡眠時不宜佩戴假牙。

5．不使用總義齒時，應清洗乾淨後放置於清潔涼水或含有假牙清潔劑的涼水中浸泡，不可使用熱水或有機溶劑清洗，也不宜乾燥存放。同時，要注意避免假牙受到較大外力造成變形或折斷。

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我願意承擔治療可能出現的風險，並遵從醫

囑，配合醫生完成全部治療，同意支付所需全部費用。

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